药物警戒


注意:
1.药物警戒活动:是指对药品不良反应及其他与用药有关的有害反应的监测、识别、评估和控制的所有活动。
2.药品不良反应:指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
3.不良反应/事件联系方式(可任选其一):①028-62036928;②pv@sainounion.com;③填写下方《药品不良反应/事件报告表》
4.不良反应过程描述建议参考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX药, 何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查),何时采取何措施,何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。

药品不良反应/事件报告表

患者信息
患者姓名(住院号) *
原患疾病 *
性别
就诊医院 *
既往药品不良反应/事件
家族药品不良反应/事件
相关重要信息
用药信息
(1)怀疑药品信息
怀疑药品名称 *
产品批号
药品上市许可持有人名称 *
用药情况描述
(2)并用药品信息
怀疑药品名称 *
产品批号
药品上市许可持有人名称 *
用药情况描述
(3)不良反应/事件过程描述
报告者信息
报告者姓名 *
职业
联系方式 *
患者姓名(住院号)
原患疾病
性别
就诊医院
既往药品不良反应/事件
家族药品不良反应/事件
怀疑药品信息
产品批号
药品上市许可持有人名称
用药情况描述
怀疑药品名称
产品批号
药品上市许可持有人名称
用药情况描述
不良反应/事件过程描述过程
报告者姓名
职业
联系方式
相关重要信息
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